V březnu zahájila Česká společnost pro aterosklerózu (ČSAT) další ročník cyklu odborných webinářů, který se letos ponese v duchu managementu aterosklerózy a dyslipidémií v kontextu nejrůznějších klinických situací, zpravidla těch, které preventivní kardiology, ale i lékaře příbuzných oborů v praxi často trápí, protože na ně neexistuje jednoznačný recept. První webinář se zaměřil na management dyslipidémií u osob s nízkým kardiovaskulárním (KV) rizikem a často nižšího věku, u nichž ale přítomnost rizikových faktorů podněcuje úvahy o zahájení farmakoterapie. Pozvání do webináře přijal předseda České kardiologické společnosti (ČKS) prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., a prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z IKEM Praha. Moderátorem webináře a současně třetím přednášejícím byl prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT a předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS.

Hrozí pandemie KV chorob

Nemoci srdce a cév stále nejsou vyřešený problém. Ačkoli KV morbidita a mortalita v České republice klesá, stále nejvíce Čechů umírá na ischemickou chorobu srdeční, infarkty myokardu (IM) a srdeční selhání. Výskyt srdečního selhání navíc stále stoupá, NRZS ČR eviduje mezi lety 2012 až 2018 nárůst až o 50 procent. Špatnou zprávou je podle prof. Linharta i to, že polovina mužů dostane IM v produktivním věku a předčasně jej mívají i ženy. „Zachránit by nás mohla zlepšující se socioekonomická situace, protože je potvrzeno, že kardiovaskulární mortalita se snižuje s růstem hrubého domácího produktu. Takový trend ale nemůžeme čekat, protože v důsledku pandemie COVID‑19 naopak zchudneme a kardiovaskulární mortalita se spíš zhorší,“ konstatoval prof. Linhart a dodal, že socioekonomické rozdíly a jejich vliv na KV morbiditu a mortalitu se projevují nejen mezi státy, ale i uvnitř republiky – téměř závratné rozdíly vystupují mezi bohatými a chudšími regiony, jako je Praha či Brno versus Ústecký nebo Moravskoslezský kraj. Podle prof. Linharta mohou právě socioekonomické propasti mezi regiony za více než 50% rozdíly v hospitalizaci pro IM. Ze Spojených států amerických navíc přichází nepříznivá predikce: bez další modifikace rizikových faktorů a inovativní léčby může KV mortalita do roku 2040 stoupnout až o 41 procent (Orthendal JD et al., Clin Cardiology 2019). Podobně jako Američané se bude muset také Evropská unie vypořádat se stárnutím populace, nárůstem obezity a diabetu 2. typu a množstvím osob v sekundární KV prevenci.

Prof. Linhart si dále položil otázku, zda se v době covidové, kdy se odkládají preventivní prohlídky, kontroly a elektivní výkony, daří kompenzovat vysoce rizikové pacienty léčené pro hypertenzi a další onemocnění. Podle jeho slov v řadě případů ne a bude třeba vyřešit, jak to dohnat. Navíc nyní sílí vliv negativních faktorů, jako je sociální deprivace, obezita v důsledku fyzické inaktivity během lockdownu, psychosociální stres a vyčerpání nebo psychiatrická onemocnění. Mnoho osob je rovněž zatíženo tzv. post‑covidovým syndromem, jehož vliv na akceleraci KV chorob je zatím nejasný. Během pandemie v řádu desítek procent poklesl počet hospitalizací pro IM, podle prof. Linharta to ale znamená jedině to, že lidé s IM odložili návštěvu zdravotnického zařízení nebo příznaky IM zaměnili za symptomy COVID‑19. Zůstali tak bez adekvátního akutního ošetření a nebyla jim nastavena sekundárně preventivní péče. „Pacienti s kardiovaskulárními chorobami mají až třikrát vyšší riziko úmrtí při hospitalizaci pro COVID‑19. Jejich včasné očkování by tedy mělo patřit mezi současné priority, jak ostatně již upozornila i Česká kardiologická společnost,“ uvedl prof. Linhart. Dodal, že vakcinace je teď jedinou možností, jak ochránit rizikové osoby a vrátit celou společnost do normálu. Jen to ale nestačí. Současně by měly co nejdříve vzniknout plány, jak dohnat zameškanou primární a sekundární prevenci a péči o rizikové osoby.

Zobrazení aterosklerózy jako komunikační strategie?

Prof. Vrablík konstatoval, že k udržení relativně příznivého trendu KV morbidity a mortality by ze strany lékařů mohlo přispět, kromě neutuchající propagace zdravého životního stylu, také zaměření pozornosti na nízce rizikové a mladší osoby, u nichž je mnohdy otázkou, jakou léčebnou strategii zvolit. Reprezentativním příkladem může být sedmatřicetiletá žena s izolovanou hypercholesterolémií (celkový cholesterol 6,3 mmol/l, LDL cholesterol 4,5 mmol/l), krevním tlakem 145/90 mm Hg, zatím ještě normální glykémií, body mass indexem 31 a pozitivní rodinnou anamnézou (matka ve věku 65 let s hypertenzí, dyslipidémií, diabetem a obezitou, bratr s obezitou). Při hodnocení cévního rizika takto mladé pacientky příliš nepomohou klasické klasifikační systémy jako tabulky SCORE, které navíc poskytují výhled jen do následujících deseti let. Větší pomoc nenabídnou ani tabulky relativního rizika, které jsou součástí doporučených postupů od roku 2007 a pracují s proměnnými, jako je systolický krevní tlak, cholesterol a kuřáctví. Tyto tabulky ukážou u zmíněné pacientky KV riziko dvakrát vyšší než u referenční osoby bez rizikových faktorů, ale nezohledňují rizika, jako je pozitivní rodinná anamnéza nebo inzulinová rezistence. Jinými slovy, i relativní riziko této pacientky bude podhodnocené, navíc bude jen krátkodobé. „Nepomůže nám ani stanovení cévního věku, protože tabulka cévního věku začíná od čtyřiceti let věku. Zajímá nás hlavně predikce dlouhodobého rizika, tedy kde se budou naši dnes mladí pacienti nacházet ve svých pětasedmdesáti či osmdesáti letech,“ vysvětlil prof. Vrablík a připomněl, že celoživotně či dekády trvající KV riziko vystavuje pacienta kumulativní zátěži. Potvrdilo se, že osoba s jedním velkým rizikovým faktorem má trajektorii KV rizika čtyřnásobně horší než osoba bez takového faktoru (Lloyd‑Jones DM et al., Circulation 2010).

Podobným případem je jednačtyřicetiletý muž se smíšenou dyslipidémií a krevním tlakem 155/95 mm Hg, glykémií v tzv. šedé zóně kolem 5,9 mmol/l a body mass indexem 28,5, který navíc kouří. „Takový pacient bude jen obtížně reagovat na naše varování, podle SCORE má jen mírně zvýšené riziko. Tabulka relativního rizika sice ukazuje riziko šestkrát vyšší, tato informace ale nebývá pro pacienty příliš názorná, a tudíž ani naléhavá. Většinou argumentují hraničností svých hodnot a nechtějí brát léky. Prof. Vrablík shrnul, že lékař se zkrátka ocitá v takových případech v nevýhodné pozici, protože nemá dostatečné prediktivní možnosti a ubývá mu tak přesvědčovacích argumentů ke změně režimu, nebo dokonce farmakoterapii. A roky běží…

Prof. Piťha se domnívá, že klíčem k získání pádných argumentů pro zahájení intervence u mladých pacientů by mohlo být zobrazení aterosklerózy v karotických, případně i femorálních tepnách. Nález cévního postižení usnadní rozhodovací proces lékaři a stane se motivačním prvkem u pacienta. „Rizikové faktory se střádají v tepnách. Jsme schopni postižení tepen odhadnout poměrně spolehlivě,“ řekl prof. Piťha. Nejstandardnější a nejspolehlivější je CT koronárních tepen, které zobrazí kalcifikace. Provádí se jen jednou, neboť sledování progrese kalcifikace v čase není úplně spolehlivé. Nejčastěji se v klinické praxi ale sahá po ultrazvuku, neboť může u řady pacientů pomoci odhadnout jejich riziko. Prof. Piťha by ultrazvuk tepen volil i u výše popsané mladé ženy a muže. Sono je dostupná metoda, kterou disponuje řada ambulancí, navíc i zde dochází k technologickým pokrokům v podobě přenosných kompaktních ultrazvukových zařízení, která přímo komunikují s počítačem nebo chytrým telefonem a umožňují např. sdílení a konzultaci snímků mezi kardiology či internisty a angiology. „Tato metoda má velmi dobrou reprodukovatelnost. Zatím sice nejsou k dispozici randomizované studie o tom, že odhalení plátů a jejich léčba vedou ke zlepšení prognózy a kvality života, ale dobře provedené studie ukazují, že přítomnost dvou až tří abnormalit na karotické a femorální tepně snižuje přežívání pacientů bez KV příhody ve srovnání s těmi, kteří abnormality neměli. U vyšetřených mladých osob, které se nejčastěji pohybují v takzvané šedé zóně, je navíc možné okamžitě vybrat ty nejvíce rizikové a je výhodou, že pacient nemusí chodit do centra a zůstává u svého lékaře, kterému věří. Tato důvěra se podle studií promítá do lepší motivace a adherence k léčbě,“ zdůraznil prof. Piťha. Na webináři také zaznělo, že důležité není jen odhalení změny struktury cévní stěny (morfologické změny), ale i změny tuhosti cévy (funkční změny). Ateroskleróza je celoživotní onemocnění začínající právě funkčními změnami, které lze ale odhalit včas. Jejich detekce, např. změřením rychlosti šíření pulsní vlny (PWV), může pomoci zabránit rozvoji morfologických změn, navíc jde o metodu dostupnou a dobře interpretovatelnou.

Zobrazovací metody tedy pomáhají v klinické praxi rozhodnout, zda pacienta ponechat na režimových opatřeních, nebo zda navíc zahájit farmakoterapii. „Pokud bychom u našich dvou ilustrativních pacientů našli abnormality na tepnách, je to signál pro agresivnější léčebný postup. A přítomnost plátu naznačuje riziko postižení koronárních tepen – tady jsou léky namístě. Pokud by se změny nenašly, což se stát může, volil bych vzhledem k rizikovým faktorům nižší dávky farmakoterapie,“ uvedl prof. Piťha.

Shrnuto, nález abnormality na cévách je jasným signálem, že zub rizikových faktorů kumulativně působí – kolem čtyřicítky jde o varující zjištění. Pokud se objeví plát, je to signál pro razantní léčbu. Prof. Piťha doplnil, že rutinně vyšetřuje nejen karotidy, ale i femorální tepny, ačkoli stále není mnoho dat o tom, jaký má jejich stav vliv na KV riziko. Hovoří se o zátěži aterosklerózou (atherosclerotic burden).

Včasná intervence mění prognózu

České ženy tráví průměrně dvacet a muži patnáct let života v nemoci, což ČR staví do popředí nelichotivého evropského žebříčku. Genetické studie ukazují, že čím déle rizikové faktory působí na cévy, tím větší změny vyvolají. Faktor dlouhodobosti je velmi významný – jedinci, kteří měli díky genetické výbavě celoživotně nízké koncentrace LDL cholesterolu a normální krevní tlak, měli až o 80 procent nižší KV riziko než osoby, které měly geneticky podmíněnou hypercholesterolémii a hypertenzi (Ference BA et al., JAMA 2019). Podle prof. Vrablíka lze nepříznivý vývoj zvrátit časně zahájenou terapií, jak dokládá péče o pacienty s familiární hypercholesterolémií (FH) – neléčení pacienti s FH dosáhnou kumulativní expozice LDL cholesterolu rizikové z pohledu vzniku IM nebo cévních mozkových příhod už v mladé dospělosti. Pokud jsou ale včas a dobře léčeni, mohou mít prognózu jako lidé z běžné populace. Tudíž i lidé bez FH, kteří mají dyslipidémii danou do velké míry nezdravým životním stylem, mohou být zachráněni, i pokud strávili první dekády života s nepříznivými rizikovými faktory. Jinými slovy, raný nepříznivý profil nemusí determinovat prognózu jedince, pokud dojde včas ke změně.

Adherence ke statinu měřená tonometrem

Podle prof. Vrablíka je palčivým problémem, že až 90 procent českých hypertoniků má současně dyslipidémii – jedná se o dva vůbec nejčastější rizikové faktory v české populaci a kontrola těchto onemocnění není zdaleka optimální. „Intervenci dyslipidémie a hypertenze bychom neměli odkládat, neboť čím dříve ji zahájíme, tím bude efektivnější a také udržitelnější ze strany pacienta. Okno mezi zahájením intervence režimovými opatřeními a farmaky by nemělo trvat roky – víme, že k zázračné změně nedojde, pokud pacient významně nezmění své návyky během půl roku až jednoho roku. Každým odkladem oddalujeme šanci na maximální benefit z léčby, neboť absolutní změna koncentrací LDL cholesterolu predikuje změnu relativního rizika. Při delším trvání léčby se benefit prohlubuje,“ zdůraznil prof. Vrablík a pokračoval tím, že podtrhl důležitost souběžné intervence dyslipidémie a hypertenze, nejlépe pomocí fixních kombinací: „Dodnes nejvíce předepisovaným statinem je atorvastatin, jehož snášenlivost byla ověřena napříč všemi populačními skupinami. Jeho efektivita z hlediska redukce LDL cholesterolu je i v dávkování do 40 miligramů denně velmi obdobná jako efektivita referenčního rosuvastatinu 20 miligramů. Jde tedy o vysoce účinný statin, který snižuje koncentrace LDL cholesterolu až o 49 procent. Partnerem do fixní kombinace mu je inhibitor ACE perindopril, který efektivně snižuje krevní tlak a má rovněž důkazy o vlivu na celkovou mortalitu.“

Léčba statiny příznivě ovlivňuje stabilitu aterosklerotického plátu tím, že se významně zvyšuje množství vaziva v plátu. Studie EASY‑FIT (Komukai K et al., J Am Coll Cardiol 2014) ukázala, že atorvastatin v dávce 20 mg vedl k výrazně většímu ztluštění fibrózní čepičky ve srovnání s atorvastatinem v dávce 5 mg po dvanácti měsících léčby (o 69 % vs. 17 %). Atorvastatin má nejvíce důkazů o tom, že účinně snižuje KV i celkovou mortalitu, a disponuje v tomto ohledu i šestnáctiletými daty ze studie ASCOT Legacy (Gupta A et al., Lancet 2018). Účinnost a snášenlivost perindoprilu v podmínkách reálné klinické praxe ověřila např. observační studie CONFIDENCE (Tsoukas G et al., Am J Cardiovasc Drugs 2011), která zahrnula téměř 8 300 pacientů s hypertenzí a bez ICHS. Za zmínku stojí také metaanalýza (Van Vark et al., Eur Hear J 2012) zahrnující téměř 159 000 pacientů ze studií ASCOT‑BPLA, ADVANCE a HYVET, která ukázala, že léčba perindoprilem snižuje celkovou mortalitu o významných třináct procent. Kombinace atorvastatinu s perindoprilem tak podle prof. Vrablíka představuje velmi účinnou a dobře snášenou kombinaci, opřenou o robustní důkazy, kterou lze podat i mladým pacientům, u nichž intervence životního stylu nestačí. Komplexní intervence navíc zlepšuje adherenci nemocných až o třetinu. „Fixní kombinace představují psychologicky vzato nenásilný způsob terapie, což u mladých zvláště oceníme. Pomocí tonometru, tedy měření krevního tlaku, navíc můžeme kontrolovat i adherenci k hypolipidemiku,“ uzavřel prof. Vrablík.

Zdroj článku: Medical Tribune 06/2021, https://www.tribune.cz/clanek/46557