S laskavým svolením redakce zveřejňujeme rozhovor s Mgr. Starnovskou, který vyšel v časopise Florence č. 6/2018.

Výživa je věda, která se stále vyvíjí. S nutriční terapeutkou Mgr. Tamarou Starnovskou, předsedkyní Sekce výživy a nutriční péče, z. s., jsme si povídali o náplni práce nutričního terapeuta, o typických pacientech a přístupu k nim, ale také o častých mýtech, omylech a trendech ve výživě, které mohou přinést více škody než užitku.

Jste profesí nutriční terapeutka. Raději si připomeňme, co to přesně znamená – jaký je rozdíl mezi nutričním terapeutem a takzvanými výživovými poradci či odborníky na výživu?
Nutriční terapeut je odborník na výživu, který dokáže poradit s úpravou životosprávy jak lidem zdravým v rámci prevence, tak těm se zdravotními problémy, kteří musejí dodržovat nějakou dietu. Těžce nemocným pak sestavuje jídelníček šitý na míru podle jejich aktuálních laboratorních hodnot a potřeb.

Nutriční terapeut je nelékařská zdravotnická profese, vztahuje se tedy na ni legislativa ministerstva zdravotnictví. Nutriční terapeut výživu vystudoval na vyšší odborné či vysoké škole, dříve narození ještě na škole střední. Součástí studia jsou předměty jako fyziologie, patofyziologie, výživa, léčebná výživa, klinická dietologie. Zkrátka výživa je vyučována v širších souvislostech, potřebných k práci s lidmi se zdravotními potížemi. Naproti tomu výživový poradce může mít velmi sofistikované vzdělání, ale také např. jen víkendový kurz. Rozdíl je i v kompetencích. Zatímco nutriční terapeut může pomáhat se stravou v rámci prevence, ale i léčby onemocnění, tedy s takzvanou léčebnou výživou – dietou, výživový poradce do výživy nemocných či lidí se zdravotními problémy vyžadujícími dietu zasahovat nesmí. Zatímco nutriční terapeut je za svou činnost trestněprávně odpovědný, výživový poradce se musí chovat „pouze“ v souladu s občanským zákoníkem.

Jak to udělat, když chtějí pacienti s určitým zdravotním problémem konzultovat svůj jídelníček s nutričním terapeutem?
Ideální řešení je najít si nutričního terapeuta nedaleko místa svého bydliště a s ním si domluvit konzultaci. Nejčastěji jsou k dispozici v nutričních poradnách, které jsou součástí nemocnic, už ne tak často najdeme nutriční terapeuty v samostatně fungující poradně, ale i takové existují. V některých případech může postačit konzultace e-mailová či telefonická, tam už je pak možností více. On-line poradenství nabízí např. i naše Sekce výživy a nutriční péče na www.nutriinfo.eu, nebo Fórum zdravé výživy na www.fzv.cz.

Se kterými zdravotními obtížemi pacientů se v praxi nejvíce setkáváte? Jsou to lidé po infarktech, diabetici, obézní, lidé s chorobami trávicího traktu?
Během své dlouhé profesní kariéry jsem měla vždycky různorodou práci, a setkávala se tak s různými zdravotními obtížemi a jejich kombinacemi. Pro mne typický pacient má několik onemocnění dohromady, například je diabetik 2. typu s léčeným kardiovaskulárním rizikem a se mnou se setkává ve vazbě na plánovanou nebo již absolvovanou operaci trávicího traktu či je to pacient s komplikovaným využitím živin a nedostatečnou výživou.

Jak vlastně práce s pacientem probíhá?
Liší se práce s hospitalizovaným pacientem a práce v ambulanci. Obecně lze říci, že nejprve musíme získat všechny dostupné informace o aktuálním stavu nemocného, jeho léčbě včetně plánovaných vyšetření a plánu léčby, dostupné laboratorní, případně další údaje. Pak si sami odebereme nutriční anamnézu, která doplní potřebné informace o výživě. Dále zhodnotíme potřebu energie, živin a dalších složek výživy, například n-3 mastných kyselin, a sestavíme nutriční plán. Ten pak musíme také zrealizovat, tedy zajistit, aby pacient dostal nejen jídlo, ale i další doplňující složky v potřebné úpravě – například místo pečiva toustový chléb, jogurt pouze smetanový a bez zrníček. S ošetřujícím lékařem domlouváme úpravy ve výživě, které navrhujeme, a s ošetřujícím personálem řešíme sledování skutečně konzumované stravy a její toleranci. S pacientem konzultujeme, jaké úpravy v jeho stravování jsou potřebné, jak se má stravovat po propuštění a jak při různých potížích či nestandardních situacích. Pokud je to třeba, poskytujeme rady rodinným příslušníkům, jak by měli pacienta vyživovat a jak by měli jídlo připravovat.

Vše je třeba zaznamenávat do dokumentace, průběžně je nutno aktualizovat vlastní znalosti, a to nejen odborné nutriční, ale i ty o nabídce potravin, přístrojů k vaření v domácnostech a tak dále. V ambulanci navíc hodnotíme a bilancujeme denní záznamy stravování a učíme pacienty, jak si je lépe sestavovat. Jistě jsem na něco zapomněla – například musíme ještě pro pacienty vytvářet edukační materiály na různá dietní omezení.

Jak ze svých zkušeností hodnotíte dlouhodobou adherenci pacientů k dietě, která jim byla doporučena či odborně sestavena? Jaké jsou nejčastější „výmluvy“?
Pochopitelně se liší podle toho, jak zásadní změnu v dosavadním režimu je třeba realizovat. Velmi důležité je správné načasování a dávkování informací. Pokud formu a obsah nepřizpůsobíme aktuální schopnosti pacienta, nemůžeme očekávat velkou adherenci. Když mu vysvětlíme důvody požadované úpravy a uzpůsobíme ji jeho možnostem, je adherence velmi dobrá. Pokud ale například řidiči dálkové dopravy řekneme, že musí jíst každé tři hodiny, nesmí jíst bagety od benzinové pumpy a má vypít tři litry tekutin, nemůžeme se divit, že jeho adherence bude mizivá. Pochopitelně jsou i pacienti, kteří přicházejí proto, že je někdo poslal, a jejich přístup lze charakterizovat slovy „tak jsem přišel a něco se mnou udělejte“. V této souvislosti je třeba mít na mysli i tu část zákona o zdravotních sužbách, která říká, že pacient má poskytnout potřebnou součinnost. Nejsme v roli rodiče nebo dozorce, nemůžeme tedy spolupráci vynucovat. Každý svéprávný jedinec je za svá rozhodnutí odpovědný, tedy i pacient za vlastní rozhodnutí ve vztahu k dietním opatřením.

Jak by měla ideálně vypadat spolupráce nutričního terapeuta se sestrami?
Rozhodně by měla být partnerská a kooperující. V péči o pacienty se navzájem potřebujeme, pokud jde o vzájemné sdílení podstatných informací i pokud jde o včasné intervence podle potřeb pacienta.

Mají sestry v Česku dnes možnost vzdělávat se v oblasti výživy s ohledem na různá onemocnění?
To je velmi odlišné podle konkrétní profese a pracovní pozice. V rámci kvalifikačního studia získávají sestry základní, spíše orientační informace o výživě nemocných. V průběhu profesního života a během specializačního studia v případě, že pracují například na diabetologickém či na nefrologickém pracovišti, získají k dané problematice rozhodně více informací k výživě než například na gynekologii. V praxi pak velmi záleží na tom, zda skutečně funguje multiprofesní péče o pacienta s plnohodnotnou činností nutričního terapeuta, či nikoli. Díky své pedagogické a lektorské činnosti mám mnoho informací a zkušeností z české reality – bohužel nejen pro nedostatečný počet pracovníků je plnohodnotná multiprofesní činnost spíše ojedinělým úkazem.

Toto číslo Florence je z části věnováno poznatkům z proběhlé konference Léky, potraviny a naše zdraví. Jaký byl záměr konference a komu byla především určena?
Konference byla určena širokému spektru zájemců od studentů oborů spojených s výživou přes osoby s profesním zájmem o výživu až po lékaře a chemiky – potravináře. Jsem velmi ráda, že všechny tyto znalostně velmi odlišné skupiny v programu našly témata srozumitelná a zajímavá, rozšiřující jejich znalosti.

Která témata konference považujete za nejdůležitější a proč?
Letošní konferenci se podařilo sladit tak, že jednotlivá témata na sebe nejen navazovala, ale rozvíjela či doplňovala se navzájem. Myslím si proto, že není možné některé vyzdvihnout oproti těm ostatním. Ukazuje se, že zvolený koncept konference orientované na konkrétní oblast je nosný a pro publikum nejen zajímavý, ale i úspěšně edukační. Ohlasy z řad účastníků nám to jednoznačně potvrzují.

Kardiovaskulární onemocnění jsou u nás hlavní příčinou úmrtnosti a chronické morbidity. Na které potraviny by si lidé měli dát největší pozor, pokud si chtějí zachovat zdravé srdce a cévy?
Jsou to zejména potraviny bohaté na nasycené mastné kyseliny. To se týká živočišných tuků – kromě tuků ryb –, jako je máslo, sádlo, ale i uzeniny, tučné mléčné výrobky, tučné maso. Velice problematické jsou také tropické tuky v čele s kokosovým, které ač rostlinného původu, obsahují vysoké procento nasycených mastných kyselin. Ty při zvýšené konzumaci zvyšují hladinu cholesterolu v krvi a celkové riziko srdečně-cévního onemocnění. Najdeme je zejména v jemném a trvanlivém pečivu, jako jsou šátečky, koblížky, croissanty a podobně, ale také v sušenkách a zákuscích. Ty druhy, které navíc obsahují náplň nebo polevu, vychází výživově úplně nejhůře. Velice důležitá je ale také celková skladba jídelníčku, a když už se nám podaří zdroje nasycených mastných kyselin omezit, musíme vědět, jaká je jejich vhodná náhrada, aby to nebylo, jak se říká, „z deště pod okap“.

V Česku je problém i obezita. Kdy by měl obézní pacient vyhledat odbornou pomoc? Existují zásady pro zdravé hubnutí?
Obezita je většinou spojena nejméně se zdravotním rizikem, v horším případě již se zdravotními problémy, například zhoršenými laboratorními výsledky. Zdravý a obézní jedinec tedy v podstatě neexistuje. Samozřejmě že nejlépe se zasahuje na počátku, odborná pomoc je tedy namístě při zvýšení hmotnosti o zhruba tři kilogramy, které se nedaří během dvou měsíců zredukovat. Tehdy ale lidé nemívají potřebu nechat si pomoci, přicházejí až se zdravotními problémy a nadváhou 20 a více kilogramů. V tuto chvíli je náprava pochopitelně podstatně složitější a vyžaduje aktivní a trpělivý přístup. Nelze očekávat, že nadváhu vypěstovanou během šesti deseti let mohu odstranit během tří měsíců. Samozřejmě existují zásady pro zdravé hubnutí, ale nejsou tak populární jako „zaručené rady“ na rychlou redukci hmotnosti. Je třeba kombinovat přiměřenou pohybovou aktivitu s pestrým stravováním nejméně ve třech denních dávkách. Málo si připouštíme, že díky technickým vychytávkám už skoro žádnou energii na běžné činnosti nespotřebováváme. Na mačkání dálkových ovladačů skoro žádnou nepotřebujeme.

Konkrétní skladba a dávky potravin jsou vždy věcí individuální. Není možné doporučovat jednotné koncepty všem bez rozdílu, protože jiné potřeby má mladý muž s hmotností 130 kilogramů a jiné 55letá žena vážící 90 kilogramů. Pokud se rozhodnou pro neodborné redukční postupy, mohou sice něco zhubnout, ale následně se dostaví jo-jo efekt, díky kterému obvykle naberou ještě o něco více. Kdyby viděli dovnitř svého těla, zjistili by, že ubyla tolik potřebná svalovina, zmnožil se jim zásobní tuk a metabolismus funguje na „redukovaný“ provoz, kdy každou kalorii energie, již nespotřebuje, okamžitě přesune do tukové rezervy.

Jaké omyly a mýty týkající se stravování jsou podle vás nejnebezpečnější?
Ty, které přijme větší část populace za fakt, bez ohledu na jejich nelogičnost, nesmyslnost a vědecké protiargumenty.

Co je teď ve stravování takzvaně trendy a vy jako nutriční terapeut z toho nemáte úplně radost?
Aktuálně opěvování kokosového tuku jako zdravé varianty tuku do kuchyně a vyzdvihování takzvaných superpotravin jako něčeho, co naše stravování beze zbytku spasí. A pak také striktní omezování určitých potravin či skupin potravin, protože je to zrovna moderní. Aktuálně se řeší mléko, maso nebo běžné pečivo. Je potřeba si uvědomit, že striktní vyloučení určité potraviny bez zdravotního důvodu (např. maso, mléko a mléčné výrobky) může vést nejen k nedostatku látek důležitých pro náš organismus a zdraví, ale také k naprostému nabourání pestrosti a vyváženosti jídelníčku. Vyloučíme-li třeba pečivo, musíme vědět, jak dodat další důležité potraviny, které jsme často právě s pečivem podávali, aby nám v jídelníčku nechyběly. A to neumí každý. Nevědomky tak z jídelníčku uděláme něco, co nám nejen neprospívá, ale může i ublížit.

Co byste naopak ve stravování doporučila?
V dnešní době často zdravý rozum a také nesnažit se pestrost jídelníčku s dostatkem čerstvých potravin včetně ovoce a zeleniny přebít nějakým bizarním módním hitem. Stará dobrá pravidla správného stravování jsou možná někdy nuda, ale stále nejlépe fungující. A když už někdo tápe a neví, jak na to, neměl by se stydět nechat si poradit od patřičně vzdělaného odborníka.

Změnily se nějak významněji zásady zdravého stravování za poslední desetiletí? Přinesl něco zásadního vědecký výzkum?
Výživa je věda jako kterákoli jiná, vyvíjí se. S tím souvisí stále podrobnější poznání složek výživy. Což ale neznamená změnu základních pravidel optimálního stravování, která se nemění.

Jakou národní kuchyni máte ráda? A která je z vašeho pohledu nejzdravější?
Směs několika různých. Něco z české, něco z mexické, něco z italské. A nejzdravější? Jakákoli pestrá.